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Al hacer clic en enviar, certifico que: Soy un paciente o miembro del plan de salud o el padre o representante legalmente autorizado de los pacientes o miembros del plan de salud mencionados anteriormente. Toda la información que he proporcionado es correcta. Al firmar este formulario, también acepto los Términos y condiciones para el uso de MyCookChildren's, que se pueden encontrar en el sitio web de MyCookChildren's. Por la presente solicito acceso a mis registros en línea o los de mi hijo (y/o a los de mis hijos).
Por favor, tenga en cuenta que el acceso a MyCookChildren's puede estar limitado según la edad de su hijo. Si su hijo tiene 17 años o menos, se le otorgará acceso completo al registro de MyCookChildren's. Una vez que su hijo cumpla 14 años, podrá acceder a su propio registro de MyCookChildren's, si lo aprueban sus padres/representante legalmente autorizado y el proveedor. Una vez que su hijo cumpla 18 años, ya no tendrá acceso a su registro de MyCookChildren's, a menos que el niño dé su consentimiento expreso o que usted sea designado como representante legal autorizado de su hijo adulto.